Paro, subsidios y los 400 euros.

Esta de plena actualidad renta básica de inserción, que en nuestro país son los famosos 400 euros. Este subsidio me parece que tiene un papel social importante, sin embargo a cambio de nada, no.
La pasada semana he estado investigando sobre como se accede al paro y a esta prestación, donde existe, en otros países. Si no fijamos en Europa que tiene los países más sociales y protectores en este tema veremos que se exigen condiciones muy estrictas para acceder a esta prestación y también son más eficaces al gestionar el problema del desempleo.
Por lo pronto las agencias de colocación suelen ser verdaderas empresas dedicadas a la reinserción laboral muchas con una gestión privada y empresarial y no entes autonómicos burocráticos como son aquí.
La interrelación entre empresas y servicios de empleo debería ser total, y además deberían ser empresas expertas en el estimulo, formación y desarrollo de emprendedores, lo cual es difícil si son entes funcionariales. En ese sentido es interesante la propuesta de Monica Mullor para transformar los actuales servicios de empleo públicos en otros de gestión empresarial más eficaz. Un ejemplo claro de como las políticas activas de empleo junto con flexibilidad laboral, exigencia, (es decir derechos junto deberes), además de eficaces empresas de colocación, es el modelo Danes que consigue la tasa de paro más baja de la Unión Europea. Que los sucesivos gobiernos digan que su principal prioridad es el paro y no intenten estudiar y adaptar los modelos más exitosos de Europa a nuestra sociedad y que ni siquiera se abra un debate serio e informativo sobre ello es suicida.
Como destaca Abel Fernández en Sintetia.com tendremos que decidir si queremos una sociedad donde siga habiendo una casta privilegiada de funcionarios y laborales fijos con mucha seguridad en su puesto de trabajo y mínima movilidad, que perjudica el acceso al empleo de otros colectivos y nos aboca a una tasa de paro siempre alta con una dualidad en el mercado laboral impresionante, o queremos avanzar hacia una mayor democratización del trabajo, mas Flexiseguridad como lo llaman en Dinamarca, donde la movilidad es alta pero también la posibilidad de encontrar empleo.
Por otra parte nuestra educación nos condiciona de manera extraordinaria. La mayoría de los jóvenes de este país según encuestas quieren ser funcionario, sólo el 8 % quiere montar un negocio. Creo que esto es debido a que desde la familia no se estimula el espíritu emprendedor y menos aún la educación en los colegios dada en su mayoría por funcionarios y tampoco en la universidad española, mediocre (ninguna universidad española entre las 200 primeras del mundo), endogámica y funcionarial, que vive de espaldas a la empresa. Estos son aspectos que debemos modificar si queremos ser un país moderno y de futuro.

Nuestra tasa de paro es una emergencia nacional y hay que actuar para reducirla en todos los frentes y además usar la imaginación aprovechar las experiencias positivas de otros países. Nuestro mercado laboral no funciona bien, hay que asumirlo y reformar la prestación por desempleo y la renta básica de inserción para conseguir los siguientes objetivos, en los que pueden ayudar los trabajos para la comunidad y los minijobs (que se está planteando planteando implantar el Reino Unido y que funcionan en Alemania):
1. Reinserción laboral del parado de larga duración, habituandolo de nuevo al mundo laboral y aumentando sus contactos.
2. Mejorar la autoestima y sentimiento de utilidad del parado de larga duración.
3. Evitar el fraude y/o la acomodación en la prestación.
4.  Mejorar su formación práctica y puesta al día laboral.

Respecto a la renta básica de inserción en algunos países como Alemania esta diferenciada según la situación familiar y personal del parado, no es lo mismo un joven sin hijos que un parado con su pareja trabajando, que otro donde ninguno de los cónyuges trabajan y encima tienen hijos que mantener. Y además de discriminar y dar más protección en función de la seguridad también el parado tiene obligaciones estrictas para recibirla relacionadas con la realización de cursos de formación, demostrar su búsqueda activa de empleo e incluso la realización de trabajos para la comunidad.
En España deberíamos aprender de este sistema que funciona bien. Creo que subvencionar sin pedir nada a cambio es nocivo. Para obtener esta ayuda además de la formación obligatoria y no poder rechazar ningún tipo de trabajo, debería de habilitarse la obligación de hacer una jornada de trabajo reducida, ya sea en trabajos comunitarios o mejor aún en trabajos en empresas que sirvan como prácticas formativas y también en programas con empresas seleccionadas de modo sea la empresa la que financie la subvención con minijobs; controlando la administración que no sustituyan trabajos a tiempo total y estableciendo con dichas empresas compromisos de contratación a futuro.
Estas medidas tendrían además el efecto de aumentar la autoestima del parado, mejorar su formación práctica, aumentar su experiencia, fomentar sus relaciones con el mundo laboral... En definitiva mucho mejor que estar en casa deprimiendose.
Ante una situación tan desesperada y dantesca se necesitan tomar medidas imaginativas, nuevas, distintas e inspiradas en lo que funcionan, asumiendo que el modelo seguido hasta ahora ni ha funcionado ni va a funcionar.

El extraño caso de los carteles del Hospital Principe de Asturias


Me desayuno en twitter con este cartel que al parecer han puesto "trabajadores" del Hospital Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares en los ascensores y tablones de dicho centro.
Y encima lo tuitean supuestos defensores de la sanidad pública.
Si eres usuario del hospital o paciente y no tienes idea de gestión sanitaria al leer el cartel te echarás las manos a la cabeza y empezarás a temblar.
Pero analicemos la situación y lleguemos a la verdad y no retuitemos como tontos este tipo de información antes de saberla.
Resulta que este Hospital como se puede ver en su web tiene 600 camas y atiende a menos de 250000 habitantes. Bien, cualquier gestor sanitario sabe que para esa población 400 camas son suficientes. Incluso suponiendo que tiene varias especialidades de referencia pongamos que necesita 50 más, 450. Le sobran unas 150. Si además tenemos en cuenta que todos los estudios de hospitalización en España dicen que alrededor del 20% de los ingresos son innecesarios y que la demanda asistencial es fluctuante a lo largo del año, mínima en verano y máxima en invierno en estos momentos es de prever que sobran muchas camas.
Respecto al despido de trabajadores usan la palabra despido, que no es posible en el personal estatutario  de ese centro, para dar mayor dramatismo al hecho de que ha sido una no renovación de contratos eventuales de refuerzo, conocidos clásicamente como acumulaciones de tareas. Y la no renovación se ha producido por un hecho lógico: se ha abierto otro Hospital cerca el de Torrejon que ha quitado parte de la población al Príncipe de Asturias que ahora es atendida en Torrejon y ha bajado la presión asistencial. El gran pecado para los defensores de la "pública" es que ese maligno Hospital que le ha quitado población al Príncipe de Asturias es de gestión privada, es decir tienen cuernos y rabo. Es frecuente que hospitales públicos que pierden hasta la mitad de su población asignada no reduzcan sus plantillas en un solo efectivo. Lo consiguen al ser plazas blindadas y no quererse meter lo políticos en líos ajustando plantillas de hospitales públicos que eso siempre queda muy mal ante la población que no tiene ni idea, al igual que la prensa que lo que le interesa es vender titulares, aunque sea totalmente racional y necesario. Además los sindicatos te montarán una buena algarada independientemente de la necesidad real de las plazas siempre con el oportuno y vendible argumento de la pérdida de empleo público y el "desmantelamiento" (la palabra favorita de la crítica demagógica) de la sanidad pública.
En este caso, un Hospital altamente sindicalizado con un sindicato propio (sindicato independiente de trabajadores del Hospital Príncipe de Asturias) quería por todos los medios seguir manteniendo su plantilla independientemente de las circunstancias, faltaría más.
Lo demás que dice el panfleto es pura demagogia; una enfermera por planta, puede ser, pero por la noche.
Lo de mezclar paciente con infecciones de chiste. Soy especialista en Medicina Preventiva y las necesidades de aislamiento de un paciente frente a otros son muy pocas y están perfectamente protocolizadas y nadie se las va saltar. Lo que no dicen es que el principal riego de que un paciente se infecte en el hospital es por trasmisión directa de gérmenes por los profesionales (fallos en la asepsia delos equipos, en el lavado de manos de los profesionales y en que te hagan procedimientos invasivos como sondas y catéteres que se infectan con las propias bacterias del paciente sobre todo) y no a través de otros pacientes.
Además es perfectamente sabido por cualquiera que conozca los hospitales públicos que si los profesionales quieren llenan el hospital y crean una sensación de necesidad de más camas y personal para forzar las ampliaciones de plantillas y camas innecesarias pero que permiten a los servicios crecer y tener muchísima menos carga de trabajo.
De hecho hay un testimonio en la red de una mujer que estuvo ingresada en urgencias de ese centro con un proceso seguramente ambulatorizable, es decir susceptible de ser tratada en su casa, pero que estuvo ingresada para llenar el centro y maltratada por el personal para responderle ante sus quejas que se quejara a Esperanza Aguirre por los recortes, aunque ella veía que había bastante personal ocioso.*
Por lo tanto puedo hacer algunos juicios de valor porque estoy en mi blog y me permito decir que está actuación es simplemente penosa, bochornosa, malintencionada y falaz.
Y además es la forma más rápida y efectiva para ir cargándose la sanidad pública que debe ser ejemplar y ejemplarizante. Estás acciones sólo consiguen lo contrario de lo que pretenden, que los que saben de sanidad y los que no, pero tienen capacidad de decidir hacia que modelo sanitario vamos, cada vez tengán más claro que este modelo corporativista, quejica y que no es capaz de defender ni buscar la eficiencia sino sólo el derecho subjetivo, con los mínimos deberes y la máxima reivindicación no es lo que necesitan ni los enfermos, ni el País.
* http://www.diariodealcala.es/articulo/general/12607/ldquo-me-dejaron-tres-dias-lsquo-abandonada-rsquo-en-urgencias-rdquo

Pd: Si usted es un lego en Sanidad y cree que soy muy radical le recomiendo mi post:
Decálogo de Gestión Sanitaria para Ciudadanos



Criticar sin sentido

Ayer leí una crítica del SATSE a que la Junta de Andalucía gaste 900.000 euros en incentivar a los "directores " de las unidades de gestión clínica.  El post se puede leer aquí :
http://www.anenf.com/2012/08/enfermeros-denuncian-el-pago-de-900000.html
Ni que decir tiene que los responsables de las unidades de gestión clínica en el Servicio Andaluz de Salud no son directivos al uso, sino más bien mandos intermedios similares a los jefes de servicio, con funciones ampliadas derivadas de coordinar varios servicios, o transversalmente varios profesionales de distintos servicios que se integran en la unidad de gestión clínica, para ser más eficientes y atender más integralmente y por tanto con mayor calidad una serie de patologías.
Resulta que esa cantidad no es nada desorbitada para los cientos de responsables de unidades de gestión clínica del SAS y además se saca de los ahorros que ha conseguido la propia unidad de gestión clínica mejorando su eficiencia. Hay que aclarar para los legos en gestión sanitaria que en las unidades de gestión clínica y en el SAS se controla la calidad mediante vías clínicas y guías de práctica clínica rigurosas, por lo que los ahorros no son por ofrecer una peor atención sino gracias a mejorar la eficiencia eliminando duplicidades, pruebas inútiles, medicamentos caros igual de eficaces que los más baratos. En definitiva se está incentivando por hacer las cosas mejor con un menor consumo de recursos manteniendo el sistema público, sin recurrir a gestión privada, lo cual me parece correcto. Eso no significa que no apruebe la gestión privada en sanidad, que también la apoyo si hace buena gestión; ya que la buena gestión no entiende de colores ni de ideologías y puede ser tanto pública como privada.
Lo que es incomprensible es que sindicatos que luego se rasgan las vestiduras y auguran un apocalipsis por la privatización de la gestión sanitaria (que, por cierto, no es privatizar la prestación ni el derecho a la misma que sigue garantizándolo la administración pública), cuando hay una iniciativa positiva para mejorar el funcionamiento de la gestión pública pongan miles de trabas, impedimentos y críticas para mantener es estatus de "café para todos", e igualitarismo altamente desmotivante que existe en la gestión pública tradicional. Huyen como la peste y critican cualquier medida de evaluación singular del esfuerzo, implicación y consecución de objetivos. Reniegan de la meritocracia para seguir en el perfecto colectivismo igualitario.
Precisamente estos sindicatos nacidos en la administración pública y a las que tantas prebendas deben, deberían defender con uñas y dientes las medidas que haga una administración pública tratando de mejorar y defender la gestión pública sin recurrir a privatizar la gestión. Si esto no ocurre así y demuestran tan poca inteligencia para defender los que van a ser sus propios intereses entiendo perfectamente la situación en la que nos encontramos.
No son capaces de entender que sus totems: blindaje funcionarial a toda costa independientemente de la productividad y la implicación, igualitarismo salarial con las mismas premisas, se van a volver en contra inexorablemente condenando la extinción futura a la función pública en sectores como la sanidad y la educación, donde el funcionariado es opcional por principio y no potestativo como ocurre en los sectores de administración pública de autoridad y control. Esa lección la aprendieron hace tiempo los países anglosajones y nórdicos donde su función pública es mucho más flexible y moderna.
Aquí como en este caso seguimos tirando piedras contra el propio tejado de la función pública criticando las iniciativas innovadoras, eficientes y que además puedan suponer una mejora de la prestación al ciudadano a menor precio para todos nosotros, los contribuyentes.

La maldita inercia

La inercia es un fuerza física que hace que tendamos a continuar en la misma dirección que llevamos cuando nos proponemos cambiarla. Es por tanto una fuerza a vencer si queremos modificar nuestra dirección a base de aplicar otra fuerza.
La inercia hizo fracasar a Titanic al tratar de esquivar el Iceberg. Demasiado grande y pesado para ser ágil. Nuestro sistema sanitario ha sido durante muchos años como el Titanic: grande, pesado y burocrático. Se dividió en otros 17 trasatlánticos siguiendo el mismo esquema obsoleto pero que a muchos les convenía: a los políticos para ganar votos ofreciendo centros innecesarios y prestaciones ineficientes pero que se vendían muy bien con el eslogan de que en sanidad cuanto más mejor. A los profesionales porque les ofrecía una extraordinaria seguridad y con la excusa de haber aprobado una oposición luego podían buscar sus intereses y no tener ningún control sobre su implicación y capacidad productiva, ya que tomaran la actitud que tomaran iban a ganar lo mismo y obtener los mismos beneficios, cuando no mejores si no miraban por la eficiencia o el bien social e institucional; por ejemplo recetar o colocar prótesis más al dictado de la industria que al de la eficiencia y la evidencia científica. A los sindicatos porque este es el sistema perfecto para ellos. No se puede aspirar a nada mejor: colectivismo absoluto, burocracia para aburrir, estatutos con funciones definidas hasta la última coma y cerrados, blindaje absoluto y de por vida del puesto... Y liberación sindical con el sueldo con guardias integro de los últimos meses aunque todos supiéramos que se inflaban a hacer guardias esos meses antes de liberarse para ganar más.
Y los usuarios también contentos por el todo gratis sin límites aunque algo cabreados por las listas de espera que genera la ineficiencia del sistema y cuando no sus perversiones: generar demora para abastecer las privadas de pacientes descontentos o para forzar aumentos de plantilla o jornadas extraordinarias de tarde.
En nuestro sistema sanitario tenemos una enorme path dependence*, es decir somos en gran medida prisioneros de las decisiones que se han ido tomando en el pasado que muchas veces son un gran lastre para la eficiencia y que muchas están refrendadas como leyes y normativas y cuando no como costumbre profesional o social.

Tenemos que cambiar como sociedad y nuestro sistema sanitario también para ser más justos, eficaces en la cronicidad y eficientes en el uso de los recursos que ahora dilapidamos sin piedad en múltiples procesos inútiles, pero la inercia social, económica y ética es muy fuerte. Somos muy grandes y pesados. Y aún más la administración pública.
Lo primero que aprendemos los gestores tanto en los masteres y cursos que hemos seguido como después en nuestra práctica cotidiana es que los políticos sufren aversión al riesgo. Así vivimos en país apalancado como nuestros bancos y empresas. Apalancados en unas instituciones obsoletas, una hiperinflación de leyes limitantes y restrictivas.
Sin embargo soplan vientos de cambio inevitables si queremos sobrevivir y preservar lo que tenemos. En los momentos duros, difíciles y donde hay que decidir como usar los recursos limitados que tenemos  es donde cobra especial relieve ser buenos gestores de los recursos para sacarles el máximo partido y no meros administradores. Necesitamos más gestión y menos ideología del enfrentamiento y de posiciones prefijadas. Más profesionalismo mirando por el bien común que colectivismo mirando por el bien propio. Más meritocracia y menos premiar el inmovilismo, lo políticamente correcto y la sumisión a las ideas e ideologías de los dueños del poder de turno. Jefes y poderosos que delegen y compartan el poder y estimulen a los mejores y no los hundan por celos y por poner en evidencia sus incompetencias.
Y trabajadores para los cuales su misión social como sanitarios esté por por encima de sus intereses personales de lucro y poder, y entiendan su trabajo como un bien para un colectivo no para un solo paciente concreto.
Necesitamos que se premie la innovación y no que se desprecie como decía @manyez en una de sus entradas de su blog.+
Y quizá necesitemos renovar el perfil político de nuestros dirigentes: abogados de más de 50 años y profesionales de la política como apunta Galo Mateos en su blog "Mensajes de Narnia".¤

http://en.wikipedia.org/wiki/Path_dependence
+ http://saludconcosas.blogspot.com.es/2012/08/la-bombilla-o-la-vela-sobre-la.html
¤ http://www.elconfidencial.com/opinion/mensajes-de-narnia/2012/08/04/por-que-es-imposible-la-prosperidad-economica-en-espana-9628/

RESUMEN DE LA JORNADA DE MEDIDAS DE EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE FARMACIA EN LOS DEPARTAMENTOS DE SALUD DE ALICANTE. 27 julio de 2012


Organizada por SEDISA Comunidad Valenciana con la colaboración del Colegio Oficial de Médicos de Alicante y el laboratorio Ferrer.

El Dr. Juan Antonio Marques como presidente de SEDISA en la CV inicio la mesa inaugural agradeciendo la colaboración de Ferrer y de todos los ponentes un viernes por la tarde.
El Presidente del Colegio Oficial de Médicos hablo de la situación económica en la que nos encontramos, la necesidad de profesionalismo en los gestores y su implicación actual en descubrir las burbujas de ineficiencia en centros y atajarlas. En definitiva controlar el gasto sin que disminuya la calidad.
El Conseller de Sanitat Luis Rosado que inauguró la jornada dijo que era un defensor firme sanidad pública pues es trabajador de la sanidad pública. Ahora hay que hacerla sostenible, por ello hay que reformarla pensando en el servicio a los ciudadanos. Fomentar en lo público la agilidad y la toma de decisiones. Reformar el modelo de incentivos; ahora todos cobran lo mismo a final de mes.
Hay que incentivar a quien toma decisiones no solo con dinero, también con participación e implicación corporativa. Estimular la competitividad interna para modificar los procedimientos ineficientes. Hay que hacer más ingeniería de procesos. La disminución de gasto bajando los precios sólo tiene un límite,  hay actuar sobre la variabilidad. No matar moscas a cañonazos.
Debemos fomentar la ventaja competitiva. Crecer sin límites como hasta ahora no es el camino.
También es importante poder seleccionar adecuadamente los mandos y mandos intermedios.
Hasta hace poco era importante el sentido común en los mandos, ahora también el liderazgo, la implicación y el conocimiento.

Fernando García Alonso. ExDirector de la Agencia Española del Medicamento y Director Científico del Grupo Ferrer International hablo de las relaciones nobles entre la administración pública y iniciativa privada en un juego todos ganan. La administración debe apostar por la profesionalización y evitar el vaivén político en profesionales.
Hablo de su experiencia personal por las criticas que recibió al pasar al sector privado.
Los centros de investigación en farmacos no pueden sostenerse solos por la empresas in house sino en colaboración con el sector publico. Cada vez más compañías que colabora con los centros de investigación públicos.
Se trata ahora de conseguir productos de valor añadido para que sea un venta rentable para ambos.
Puso varios ejemplos de productos desarrollados en colaboración.

Después hubo una mesa redonda moderada por mí, con los siguientes participantes:
Juan Selva.
Jefe de farmacia del Hospital General Universitario de Alicante (HGUA) hablo del buen uso de los recursos públicos como filosofía inexcusable de actuación actualmente. Repaso de la legislación donde habla de racionalidad y eficiencia en el uso de medicamentos.
Explico diferentes actuaciones de eficiencia que se lleva a cabo en el HGUA desde la minimización costes adquisición mediante genéricos, negociación por bloques hasta pactos de consumo con las unidades consumidoras y ensayos de riesgo compartido.
Hay que trabajar con los clínicos a través de programas de convencimiento y acuerdo.
Las medidas coercitivas no suelen tener buenos resultados.
Del año 2000 al 2011 se incremento el gasto en Farmacia Hospitalaria del Departamento de 15 millones a 52,7 millones de euros en rangos de dos cifras anuales, por ello que en el último El último año sólo haya crecido un 1,5 % es un éxito.
Respecto al Abc de consumos destacan fármacos como el remicade, humira, en general los biológicos para la artritis reumatoidea; el 80 % de los fármacos en los que más se gasta son en los dispensados a través de la farmacia del Hospital para pacientes externos o ambulatorios.
Pocos productos concentran alto gasto. Son la Clase A 103 fármacos suponen el 80% de consumos, también destacan las prótesis de hemodinámica y la electrofisiología cardiaca.
Las medidas de eficiencia y contención encuentran resistencia en los profesionales. También hay que tener en cuenta la presión de la industria y la lentitud en la ejecución medidas por la administración. En general no se individualiza la responsabilidad.


Jaime Poquet jefe de área de Farmacia del Departamento de Salud de Marina Alta de Denia.
Hizo un análisis de situación general. El consumo de fármacos va creciendo según las encuestas de salud. Somos un país hiperprescritor sobre todo osteoporosis y otros muchos fármacos de baja eficacia terapéutica. Además según los pacientes el 82% no recibe información sobre la administración del medicamento y nunca información escrita.
También tenemos muchos efectos adversos relacionados con la medicación, alrededor de 1 millón graves al año en España.
Estrategias seguidas en el Departamento son la monitorización de pacientes frágiles y actuaciones sobre medicamentos específicos como:
Eritrpoyetina.
Docetaxel.
Ranibizumab: Sustitución por Bevacizumab (abastin) en degeneración macular intravitreo, muchísimo más barato y con el mismo efecto.
Infliximab agrupar para usar viales.
Vacunación intensiva pacientes VIH.
Elaboración del metotrexate en Farmacia Hospitalaria para administración ambulatoria en el centro de salud.
El coste per capita anual en la farmacia por receta es de 297 euros. En atención Especializadas el 34% de la prescripción es poe DOE.
Los  pacientes  externos ambulantes son el 50% por ciento del presupuesto de la farmacia del Hospital con un coste medio por  paciente de 1800 euro. Ha bajado un 22 %
Se monitoriza el coste por por servicio y por facultativo y se discute con ellos.
Debemos cambiar la estrategia para prevenir que es mas barato. El futuro es de presión hacia el incremento del coste. Hay 1000 nuevos fármacos oncológicos en desarrollo.
Hay que tener en cuenta que la salud compite con otras partidas y que muchas veces más no es mejor en sanidad.

Marta Puig. Farmacéutica de Área del departamento de Elche Hospital General.
Tras explicar la legislación sobre farmacia de Atención Primaria, expuso el proyecto que siguen desde junio de 2011 hasta ahora. En un año el Departamento gasta unos 58 millones euros en recetas. En Atorvastatina 2 millones. Usando el Indicador ahorro a traves de la especialidad más eficiente en estatinas bifosfonatos y antibióticos
Hay indicadores medicina de familia y en pediatría.
Se analizan tramos de cumplimiento trabajando con percentiles.
El médico recibe un Informe mensual con importe de recetas y gasto por receta y a cada con Indicadores de tipo semáforo para saber más visualmente van bien o no.
De Mayo 2010 donde había un gasto per capita anual en recetas de 410 euros se ha pasado a 320 per capita en abril 2012.
Los médicos outlayers son entrevistados individualmente. Otros tratamientos se evaluan como la Periparatida, PTH y Bifosfonatos. Se hace informe a los facultativos en caso de que sea dudoso su uso. de 80 enviados en 50 se ha suspendido.
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Pedro García Salom. Jefe Area farmacia Orihuela y Presidente de la Sociedad Valenciana de Farmacia Hospitalaria.
Hablo de problema de que los Medicamentos estratégicos caros como biológicos no bajan precios. 11% coste total.
Varias líneas de acción.
UCL. No más de un 10 por ciento de ahorro de costes por posibilidades de negociación.
En Logística posible ahorro pero requiere inversión previa.
En Utilización medicamentos es donde se puede actuar más mediente Sustitución de fármacos por otros más baratos y terapias secuenciales. Intercambio terapéuticos en especializada y también se podría aplicar en primaria.
Utilizar sólo una serie de medicamentos respecto al pool disponible.
En primaria se podría trabajar en algo parecido. Ahora está abierto a todos.
La Comisión de farmacia debe ser restrictiva. No se ha planteado hasta que punto podemos pagar en función del beneficio. Ejemplo del NICE. En nuestra comisión hemos rechazado algún medicamento.
Hay que seleccionar y reducir algunas prestaciones no útiles. Segundas y terceras líneas oncológicas analizar la supervivencia y el coste.
Otras acciones:
Fraccionado medicación como bocentan. Ahorro cada caja 1000 euros. 
Bevacizumab 50 por ciento uso frente a lucentis. 780 frente 42.800 euros de Ranibizumab o 9622 € del mismo fraccionado.
Dispensación y administración de antipsicoticos risperdal y metotrexate en centros de salud elaborados en la farmacia del hospital a mucho menor coste.
Visualizar el departamento como un todo presupuestariamente tanto la receta de primaria como el gasto de fármacos hospitalarios.
Actuación en los Centros Sociosanitarios tutelados por la farmacias hospitalarias. Los estudios que destacan el ahorro de la vía compra directa y no mediante recetas.
Ley de garantías ya lo ha regulado unificación residencias