Jornada sobre Terapias Oncológicas y Biológicas en Santander

Durante los días 26 y 27 celebramos en Santander una Jornada sobre Terapias Biológicas y Oncológicas desde el punto de vista de la gestión sanitaria.
Nos juntamos para debatir sobre estos temas gestores, farmacéuticos, oncólogos y otros profesionalesOrganizada por la Fundación SEDISA y patrocinada por Astellas, fue presidida por Cesar Pascual Gerente del Hospital Marques de Valdecilla y Vicepresidente de SEDISA.

Estas terapias pueden suponer casi el 6-10% del gasto total de un Hospital en la actualidad y va en aumento. Además según datos de la Sociedad Española de Oncología el 90% del gasto sanitario en pacientes oncológicos se produce en los 6 últimos meses de vida y el 48% en los últimos 60 días de vida del paciente.

Este gasto va en aumento a ritmos importantes debido a una mayor cantidad de pacientes que acceden a estos tratamientos tanto biológicos como oncológicos y se prevé una aumento; ya que la incidencia de cáncer y otras patologías susceptibles de tratar con medicamentos biológicos aumenta, y están a puntos de aprobarse muchos nuevos fármacos de estás líneas cuyos costes anuales de tratamiento van a estar entre 30.000 y 150.000 € años.

Muchos de estos fármacos mejorar la supervivencia en unos pocos meses de vida y muy poco la calidad de vida con unos costes incrementales enormes.

Además se evidencia una variabilidad clínica enorme respecto al uso de estos tratamiento en iguales poblaciones.

Por todo ello algunas de las conclusiones del encuentro fueron:

1. Las autoridades sanitarias deben evaluar exhaustivamente los medicamentos de alto impacto económico en cuanto a la mejora real de la calidad de vida de los pacientes y establecer,en una entorno de recursos limitados, hasta que cantidad de dinero puede financiar la sanidad pública por año de vida ganado con calidad (AVAC).

2. Se deben establecer protocolos y guías clínicas igualmente sancionadas por la autoridad sanitaria en base a la evidencia científica y a estudios económicos  para el uso de cada uno de estos fármacos en cada situación clínica para disminuir la variabilidad clínica y mejorar la equidad de acceso.

3. Se debe producir, en base a la evidencia científica y el consenso sobre hasta donde debe financiar la sanidad pública mejorar ínfimas en al calidad de vida y/o la supervivencia a altísimo coste, un alineamiento social entre profesionales, gestores autoridades sanitarias y políticas, pacientes y ciudadanía, para decidir lo que es asumible social y éticamente tratar y financiar.

4. Se debe impulsar la innovación e investigación para mejorar la eficiencia de los tratamientos y para conseguir dilucidar cada vez más claramente que pacientes van a ser respondedores o no a los fármacos de alto coste y su nivel de respuesta, mejorando así la adecuación de la indicación.

5. Se deben impulsar los contratos de riesgo compartidos con la industria farmacéutica que desarrolla los nuevos fármacos, ya sea de tarifa plana poblacional en función de la incidencia, o según respuesta al tratamiento.

Os dejo el enlace a mi presentación en la jornada:
http://portal.sliderocket.com/CKSWE/TerapiasOncol-gicas

Eficiencia y Desperdicio en la organizaciones sanitarias

El próximo día 20 de octubre estoy invitado a participar el 4º Congreso de Directivos de la Salud que organiza SEDISA (Sociedad Española de Directivos de la Salud) con Sanitaria 2000 en Sigüenza, en la mesa titulada: La Sostenibilidad. Gestión del desperdicio. Optimización de recursos.

Mi intervención versará sobre la necesidad de actuar en todos los flancos para eliminar el desperdicio, es decir, lo que no aporta valor, es ineficaz,  inseguro, o ineficiente en salud, donde hay muchos aspectos que mejorar (aspecto poco conocido por la población general). 

Desde el ajuste de las plantillas, mejorando la productividad, hasta la participación activa de la dirección en liderar las oportunas acciones para que la medicina que se hace en su área sea una práctica clínica razonable, de calidad, segura y basada en la evidencia científica, evitando caer en la hipermedicalización e hiperprescripción.

Adjunto el enlace de la presentación donde en la últimas diapositivas de puede observar la disminución del gasto que se ha producido en mi Departamento de Salud tomando dichas medidas y otras muchas en cada una de las partidas presupuestarias consiguiendo un ahorro en los nueve meses de más de 7,5 millones de euros (5,5%) con respecto al año anterior, a pesar de haber aumentado un 10,1% las intervenciones quirúrgicas y un 9,9% los ingresos.

De está manera pretendo mostrar que ahorrar mejorando la eficiencia día a día es posible, y sin afectar a la calidad de la atención ofrecida a la población, sino al revés, ofreciendo una atención más segura, con menos efectos adversos potenciales y más ajustada a la evidencia científica.

Enlace a la presentacíón Gestión del Desperdicio y Eficiencia

Economía del sentido común. Nociones básicas para orientarnos a como salir de la crisis

Están a la orden del día las discusiones numantinas entre defensores de la austeridad como medida principal para salir de la crisis y defensores de Neokeynesianismo que dice que hay que seguir gastando y endeudándose para estimular la economía.

En esa discusión la balanza de simpatía de la opinión pública y de los periodistas está inclinada hacía los Neokeynesianos que además tienen en sus filas figuras notables vivas como Krugman y Stigliz ambos premios Nobel de economía, y buenos comunicadores, mientras que actualmente no hay grandes personajes mediáticos en las filas de la la escuela austriaca de economía o de la economía neoclásica, como en su momento fueron Hayek  que falleció en 1992 y Milton Friedman que murió en 1996, ambos también premios Nobel.

No es baladí la discusión puesto que en la tesitura económica en la que nos encontramos es fundamental hallar una salida coherente y eficaz de la crisis. Además este enfrentamiento se traduce en los medios de comunicación de masas de manera extremadamente simplista y con cantidad importante de propaganda. Así la izquierda y la socialdemocracia abanderan las tesis Neokeynesianas de Krugman y Stigliz y tratan de justificar con estos apoyos su políticas expansivas de gasto público. Por otro lado pocos defienden de manera clara la austeridad y nuestros gobernantes cuando toman medidas de "austeridad" invocan a la "necesidad", al "es que no queda más remedio" a que "no les gusta tomar esas medidas", etc. La austeridad está mal vista social y mediaticamente por una parte importante de la sociedad que no sabe de economía ni le importa, y sólo quiere que se les solucionen sus problemas, y no se les apriete, que no toquen sus pensiones, sus sueldos, sus derechos, etc., invocando que han sido ganados a los largo de años de "lucha".

Para analizar hacia donde debemos de ir y a quien hacer caso partamos de una verdad de perogrullo que muchos no quieren ver: 

En una economía globalizada es importante conseguir competitividad y los países actualmente exitosos son los que la mantienen. En este sentido podemos observar como han llegado a ese nivel de competitividad países que vienen de un menor nivel de desarrollo, con capacidad de conseguir costes de producción bajos por sus bajos salarios, como puede ser el caso de las economías emergentes (BRICS) Brasil, Rusia, India, China y Sudáfrica, y en otra liga superior están los "Tigres" asiáticos que también crecen Corea del Sur, Singapur, Hong Kong (China), Taiwan... y lo que es más interesante para nosotros, como países más parecidos al nuestro, los que partiendo de un desarrollo alto y gran estado del bienestar, han conseguido mantener su competitividad y deuda bajo control, estando en estos momentos no sujetos a las presiones de los "mercados financieros", como es el caso de Canada, Suecia, Dinamarca, Australia, Nueva Zelanda y en menor medida por venir de una situación base más deprimida Estonia y Lituania, que ahora crecen y son competitivos. 

En estos casos es conveniente resaltar que han funcionado dos cosas:

1. Austeridad en la gestión pública. Se ha tratado de no despilfarrar en la gestión de servicios públicos y en la administración pública con su aparado político administrativo, tratando de que sea contenido para que no lastre el resto de la economía.

2. Estímulos económicos en inversiones inteligentes centradas en mejorar la capacidad tecnológica, productiva y de educación del país de manera que se pueda obtener de manera rápida o a medio plazo el retorno de la inversión y obtener una mayor competitividad y crecimiento. Y ojo no es fácil que el estado haga estás inversiones de manera equitativa e inteligente, ya que tiende a favorecer muchas veces intereses poco confesables y que no son adecuados para un retorno de la inversión al conjunto de la sociedad. Se necesita para que está medida sea eficiente estados muy poco corruptos por un lado, e inteligentes desde el punto de vista de inversión por otro, lo cual son dos cualidades difíciles de encontrar en la política actual en países del sur de Europa 

Como ejemplos de estados que están haciendo mejor la cosas se pueden leer varios post sobre los casos de algunos de estos países:
Canada
Suecia
Australia
Estonia

¿Cómo calificamos está política económica?
Por una lado hay estímulos, lo que parece Keynesiano y por otro austeridad lo que parece liberal.

Vamos a decir que es pragmatismo y lógica.

Aunque a los economistas no les gusta nada comparar una economía domestica con la economía global en este casos podemos simplificarlo con dos ejemplos.

Imagine que su economía doméstica es un país y dos posibles escenarios:

Escenario A: (Suponga que se llama Españito). Usted es un regular administrador pero le gusta vivir bien, por lo tanto se compra un coche último modelo y de alta gama (Mercedes), junto con dos casas, el iPhone, etc. y se endeuda por el equivalente a varios años de trabajo. Va justito a para pagar todo más su tren de vida diario que incluye muchas actividades lúdicas que no reportan ningún beneficio excepto el placer inmediato. Llega la crisis e ingresa menos y ya cada mes gasta un 20% más de lo que ingresa y pero no quiere reducir su tren de vida que le produce grandes satisfacciones a corto plazo, ni toma otras medidas que ligeros ajustes en su gastos que hace que el desfase entre lo que gana y lo que ingresa quede en un 10% anual. Al cabo de unos años sus deudas serán tales que ya no le prestará dinero ningún banco para seguir financiando ese desfase y le embargarán sus bienes o... le rescatarán sus familiares prestándole lo que le deben... pero como no son ricos le dejarán ese dinero a cambio de un programa de ajuste de su economía para que pueda ir devolviendo el dinero que debe ya que ellos también lo han pedido prestado a los bancos. Es un escenario en el que usted demuestra su mala previsión y su nula capacidad de reaccionar y ajustarse a las circunstancias. Al final queda avergonzado ya sea por la quiebra o la necesidad de rescate.

Escenario B. (Suponga que se llama Suequito) Usted es una persona austera y buen administrador. Su máxima es no endeudarse demasiado y tratar de no gastar más de lo que ingresa. Tiene un nivel de deuda porque ha tenido que comprarse una casa y un coche, pero se ha conformado con un Ford o un Opel que le hace el mismo papel que a su vecino el Mercedes. Además como es previsor se da cuenta en la crisis anterior que esto de la economía va por ciclos y que tras un ciclo bueno (expansivo) hay que esperar otro malo y que todas las burbujas explotan. Así que decide que una parte de su inversión no se va a dedicar a gastos superfluos e improductivos sino a invertir en un futuro negocio (y esto es importante) que usted conoce y tiene una cierta seguridad fundada en datos que puede salir bien... Al principio puede que aumente su deuda al realizar la inversión pero a medio plazo la recupera y empieza a dar beneficios. Al llegar la crisis lo que ocurre es que hay un bajón de sus ingresos por un lado (por ejemplo su sueldo suponiendo que esté sea en el Estado el equivalente a recaudación de impuestos) pero por otra puede mantenerse debido a que por su mentalidad y estructura de gastos le supone relativamente fácil ajustar sus ingresos a su gastos, y además ese negocio en el que invirtió resulta que es puntero y competitivo y no se desinfla como el de la burbuja... Su situación será tranquila, no tendrá miedo a que le embarguen los bancos, ni a los malvados especuladores.

Pues bien los países citados en el grupo de los muy desarrollados que están soslayando la crisis se parecen mucho a Suequito.

mientras que los despilfarradores sigan diciendo que la austeridad no funciona. Es lo que quieren y desean oír para no perder su nivel de vida y aferrarse al mismo lo máximo posible.

Evidentemente en una economía ya deprimida y endeudada, que no ha sido previsora y no ha invertido en los campos apropiados más austeridad de golpe, suponen más pobreza, sobre todo si se pasa de un nivel de vida a otro al que no se está acostumbrado...

Pero la solución no es seguir acumulando deuda sino planificar como invertir lo que tenemos en mejorar nuestros ingresos mediante inversiones en negocios que nos vayan a dar un retorno de la inversión a corto medio plazo y crecimiento y a la vez ajustar al máximo nuestro gasto corriente (diario de funcionamiento) para no seguir generando déficit.

La conclusión es que lo que funciona es:

1. Austeridad como guía ética fundamental del Estado y del gasto público. Es dinero de todos y se debe manejar con prudencia y eficiencia.

2. Estímulos económicos en forma de inversiones inteligentes en sectores claves donde se recupere la inversión de manera relativamente rápida y que no estén en un sector burbuja, sino en la economía real, para poder aumentar la competitividad del país y mejorar su posición estratégica.

Ambas cosas son lo contrario de lo que se ha hecho en España.

1. Gobiernos (estado y CCAA) despilfarradores por filosofía con una administración pública engordada (múltiples organismos y niveles, duplicidades  empresas públicas) para colocar afines y para ganar votos. Y con un tren de vida de los políticos digno del Escenario A.

2. Estímulos económicos derrochadores que no ha producido retorno de la inversión sino más gasto para mantenerlos: AVEs no rentables, Aeropuertos inviables, mucho ladrillo e infraestructuras con poco uso y subvenciones a las renovables... Se han hecho más para ganar votos que pensando en su eficiencia o rentabilidad.

La solución ir pasando del escenario A al B, lo menos traumáticamente posible para la población desfavorecida, pero sin pausa, ni dudas y sabiéndolo explicar.

Y con un poco de humor podemos observar estos duelos a ritmo de hip hop entre Keynes y Hayek:




Interesa que la población no se entere de la realidad: los casos del AVE y los trasplantes

En muchos temas los sucesivos gobiernos están interesados en mantener a la población en una ignorancia calculada, ya que son fuentes de votos y de supuesto prestigio interior y exterior, además de vender mucho políticamente, en prensa y generar titulares.
Emblemáticos son los caso del AVE y de los trasplantes, aunque hay muchos más, estos dos cumplen las característica de que la población general cree que:

1. Somos los mejores porque somos líderes mundiales.
2. Cuanto más se haga mejor.
3. Exportamos nuestro modelo al exterior.
3. Salvan vidas (los trasplantes), es alta tecnología (ambos) y son rentable (ambos).

Todo esto son algunas verdades a medias. Profundicemos un poco.

AVE:
Somos el segundo país con más kilómetros en servicio, después de China.

Para que una línea sea rentable tiene que tener un tráfico de pasajeros determinado y desde luego las futuras líneas a Galicia y sobre todo a Extremadura parece difícil que lo cumplan. Ni siquiera está asegurada la rentabilidad de la líneas Madrid-Barcelona la de Madrid-Valencia. Parece que la más rentable puede ser la de Madrid-Alicante. Según un informe del RACC ninguna línea alcanza la rentabilidad (es decir ninguna cubre sus gastos con los ingresos) que se estima en 6 millones de pasajeros año por línea.
En todo caso no se han hecho estudios económicos serios y fiables y cualquiera de las aproximaciones independientes demuestran problemas de rentabilidad como explica el catedrático de economía aplicada Gines de Rus Mendoza en un artículo de El Confidencial.
Los cálculos para rentabilidad además se basan en una vida útil del AVE de 40 años, sin embargo es poco plausible que duren 40 años, máxime cuando lo más probable es que dentro de 20-30 hayan quedado obsoletos por el desarrollo del tren magnético.
Esto nos lleva cuestionar otro mito: si somo lideres en AVE nuestra tecnología se exportará y seremos líderes vendiendo.
No está tan claro: El futuro es el tren magnético que no necesita tendidos eléctricos, es más ecológico y de probable menos mantenimiento y consumo energético, y mucho más rápido. Y tanto Japón como China están desarrollándolo y serán sin lugar a dudas el que se impongan a nivel mundial.

Dice Cesar Molinas sobre nuestro AVE: "El coste medio de construcción de la red actual es, según ADIF, de 11.000.000 € por kilómetro (sí, ¡once millones de euros por kilómetro!). El coste de mantenimiento estaría, por lo menos, sobre los 150.000 € por kilómetro y año, el triple que el de una autopista. Son cifras mareantes. La apuesta española por el AVE ha supuesto sustituir corredores aéreos (Madrid-Barcelona, Madrid-Sevilla,…) muy eficientes y competitivos, que se autofinanciaban sin necesidad de dinero público, por corredores ferroviarios tremendamente deficitarios financiados por el contribuyente. Pésimo negocio que pone una bomba de relojería en el presupuesto público."
También dice Luis Garicano que: "(el tramo entre Olmedo y Orense) del AVE a Galicia costará 6.000 millones de Euros.  Esto se compara con un gasto público total de  6.868 millones en Investigación y Desarrollo". 
Esto es una muestra de las preferencias de nuestros gobiernos a la hora de invertir y ejemplo del concepto de coste de oportunidad: en un mundo de recursos limitados lo que invertimos en algo lo dejamos de invertir en otra cosa quizá más productiva, por ello hay que priorizar bien; lo que no parece ser nuestro fuerte.

Para más información recomiendo esta entrada donde habla en profundidad del AVE y los aeropuertos en España.

Respecto a los Trasplantes son más intocables que el AVE. La población piensa que son lo máximo en medicina y un éxito de la tecnología y la solidaridad. 
Bien, estoy de acuerdo, además es cierto que nuestro sistema tiene una organización en este tema casi perfecta, pero: 
1. Sería necesario invertir más en promoción de la salud y prevención de la enfermedad para evitar el trasplante, ya que la mayoría de las necesidades de trasplante se producen por enfermedades evitables modificando estilos de vida. 
2. Somos los líderes mundiales por un hecho que se oculta a la ciudadanía que son los espectaculares incentivos económicos que recibe el personal sanitario involucrado en los trasplantes. Incentivos que no se han reducido casi nada, mientras que el sueldo de los sanitarios globálmente se ha reducido entre un 15-20% inferior por los ajustes presupuestarios (bajadas de sueldos e incrementos de IRPF). 
Los coordinadores de trasplantes y cirujanos trasplantadores puede triplicar su nómina normal en función del número de trasplantes que consigue. Por ejemplo con dos donantes de varios órganos al mes (que suponen quedarse dos a cuatro tardes extras trabajando) pueden doblar su nómina.

Estos incentivos los viene denunciando desde hace años el economista Enrique Costas Lombardía, (que fue Vicepresidente de la Comisión Abril), como una voz que clama en el desierto, ya que suponen problemas éticos
Es interesante que existan estos incentivos al personal para detectar posibles donantes y extraer e implantar más órganos y son un ejemplo de como incentivos potentes, bien aplicados, consiguen éxito.
Sobre este tema es interesante también leer la entrada de Javier Padilla en el blog Médico Crítico sin perderse los comentarios.

Lo que sí consigue nuestro sistema es que no haya ningún tipo de incentivación económica para los pacientes o posibles donantes, siendo en este caso la actitud de los donantes y las familias la verdaderamente altruista. 

Estos dos casos son ejemplos de políticas intocables porque todos quisieran que llegué un AVE a su ciudad o trasplantes en su hospital sin tener en cuenta el coste de oportunidad: la inversión y el beneficio que perdemos al no aplicar es misma cantidad de dinero en políticas menos vistosas pero más eficientes socialmente.

Estonia el país con menos deuda pública y que más crece de Europa


Estonia es actualmente el país con menos deuda pública en relación a su PIB de Europa con sólo un 6% y tiene superávit fiscal del 1%, además es el país de la UE que más crece con una incremento de su PIB anual del 7,6% (2011), la tasa de paro del 10%, el PIB per capita es de 19.320 $.

Estonia no tienen ningún miedo a los “Malvados Mercados” ni a los “Terroristas financieros” como gusta de llamar Juan José Millas hiperbólicamente a unos entes/personas que ni él mismo sabe quienes son.

Estonia no sufre por su prima de riesgo, ni gasta más de lo que ingresa y necesita; por eso no necesita pedir prestado sino es para hacer algunas inversiones productivas industriales o tecnológicas que luego contribuyan al crecimiento (Keynesianismo verdadero o bueno que busca crecer con una economía real) y no para sufragar AVEs y Aeropuertos no rentables, o lo que es peor, ahora para pagar el gasto corriente de las nóminas de sus funcionarios como pasa en España (Keynesianismo mal entendido y que sólo pretende apesebrar votos).

Tengo la suerte de haber estado en Estonia y conocer el país y haber palpado su vida y su ambiente así pues quiero mostrar cuales son las diferencias de Estonia con España su evolución y porqué cada país está donde está.



Estonia es un país Báltico que hasta hace poco estaba integrado en la URSS que impuso su funcionariado y su idioma y su modelo estatal. Cuando Estonia de independizo de la URSS en el año 1991 tras la Revolución Cantada, totalmente pacífica, volvió a promover el uso de su lengua y acuño su moneda (corona) pero se encontraba aquejada de los mismos grandes males que asolaban la URSS a saber un sistema administrativo ultraburocrático y corrupto y una industria obsoleta.

Los Estonios lo tenían mal, al irse los rusos se llevaron bastante del dinero que tenían y dejaron el país en la ruina junto con unos sueldos muy bajos y una gran deuda. También todo su economía era comunista estatal. Estonia acepto las reglas de libre mercado y liberalizo y privatizo las empresas.
Actualmente es una economía muy liberal se tributa al 21% en el IRPF y en las ganancias de la empresas; pero las ganancias reinvertidas en la empresa no tributan impuestos lo cual fomenta la mejora de la mismas.
En educación el fracaso escolar el bajísimo y la educación es práctica, con buenas universidades públicas y privadas.
El 77% de la población usa Internet y el 98% de  las transacciones bancarias son por Internet. El voto también es posible ejercitarlo electrónicamente. Los gastos del gobierno pueden ser observados por tiempo real en Internet: es decir gran transparencia también como reacción a la opacidad de la época rusa. Se lucho mucho contra la corrupción.

El PIB de Estonia se duplico desde la independencia en 15 años. Pero entre 2004 y 2008 también tuvo burbuja inmobiliaria y se abandono la austeridad y el gasto público se duplico, llegando el funcionariado a consumir casi el 40% del PIB. Al estallar la burbuja se produjo una importante recesión en verano de 2007. Entre 2008 y 2009 la economía se contrajo un 18%.
Pero al contrario que aquí, que nada más se han hecho poner paños calientes y negar la crisis al principio y tomar medidas muy tímidas de control del gasto público, haciendo que la bola de la deuda pública y privada haya crecido indiscriminadamente, en Estonia estaban acostumbrados a la austeridad y fue relativamente fácil volver a ella. Así la recuperación fue muy rápida ya que se tomaron medidas rápidas y contundentes como el retraso en la edad de jubilación, y liberalización de la misma, rebaja de las prestaciones por desempleo, la bajada del sueldo de los funcionarios en un 10% y del 20% para los ministros. Se simplificaron los tramites para crear empresas, quedando ahora en 7 días de media, y se invirtió en sectores estratégicos como las nuevas tecnologías y telecomunicaciones lo que ha devenido en un crecimiento del PIB del 12,3% desde 2009 hasta ahora.

Ahora el modelo de estado es austero y simplificado, y muy transparente, no hay privilegios excesivos en sus políticos ni grandes fastos. En 2011 adoptaron el Euro como moneda.  Su educación y sanidad son públicas pero con un funcionarizado modernizado estilo países nórdicos. Gasta en sanidad el 7% de su PIB con una media por persona de 1.373 $ (datos 2009).

Hace algunos años la emigración en Estonia era alta ya que sus profesionales bien formados son apreciados en los países del entorno y otros trabajadores emigraron países como Irlanda buscando salarios más elevados. Actualmente se ha reducido la emigración al mejorar el nivel de vida en el país cada vez más rápidamente. En la actualidad la población de 1,35 millones de habitantes.

Los países bálticos son sumamente pacíficos y sus gentes son proactivas, no culpabilizan de sus desgracias al gobierno y tienen un elevado espíritu de trabajo y de esfuerzo.

Estonia es país hermoso muy seguro, civilizado, culto e interesante de visitar, especialmente su capital Tallin que es una de los cascos antiguos medievales más grandes y mejor conservados de Europa.


Más información: http://www.who.int/countries/est/es/