¿Serán los jueces los que se carguen la sostenibilidad del sistema sanitario?

SÍ.
Desgraciadamente es muy probable que así sea.
Los jueces, a veces, no miden las implicaciones socioeconómicas de sus sentencias y menos en temas de los que poco saben o en los que tienen la idea implícita como muchos cuidadanos de que en salud "a pajera abierta" como dicen en Murcia, lo que traducido es: En sanidad cuanto más mejor, tienen que ponerte lo más caro, el último medicamento disponible y la ultimísima tecnología: la Resonancia Nuclear Magnética a las pestañas que no se te olvide y el PEC-TAC Gammadrenergico al cuadrado de la pituitaria tampoco, no faltaba más ni menos...


El caso es que ha habido varias sentencias que me han llamado la atención en los últimos días y si bien no las he leído integramente y sólo conozco las versiones de la prensa (lo cual es un riesgo), sí creo que se puede hacer una reflexión general de como los jueces están poniendo indemnizaciones más altas y sentenciado en línea de que hay que hacer todo lo posible, aunque a veces ese "todo lo posible" sea de dudosa eficacia o ni siquiera esté indicado según la evidencia científica disponible. Pero resulta que si hay un estudio o varios sueltos o aislados que dicen que sí, ya le hemos cagado; el perito de la acusación los pondrá encima de la mesa, y entonces ya puede venir el perito de la defensa argumentando con las guías del NICE o las recomendaciones de la Cochrane, que de poco va a servir: la condena está cantada. 

Para los que no sean expertos sepan que en medicina y los médicos hay dos corrientes

1. Los hiperprescriptores que también son hiper-gastones, que abrazan enseguida lo nuevo en medicamentos y pruebas, a veces por oscuros intereses enlazados con la industria farmacéutica y de diagnóstico médico, y que además pueden ser "eminencias" según la población general precisamente al creer que "están a la última".

2. Los médicos razonables y que hacen una medicina basada en la evidencia científica, y que luchan por hacer una medicina lo menos invasiva y respetuosa con el paciente, que tienen en cuanta la máxima hipocrática de primero no hacer daño, y que además están comprometidos con la sostenibilidad de todo este tinglado que es la sanidad pública, donde se gastan ingentes cantidades de millones al día, y tratan de que sus prescripciones de fármacos y pruebas sean lo más responsables posibles, dando los fármacos de mejor relación coste beneficio y utilizando sólo las pruebas necesarias para llegar al diagnóstico suficiente para ofrecer un tratamiento adecuado, sin excesos, lo más austeramente posible, como exige el buen uso de los recursos públicos que todos pagamos.

Y resulta que, lógicamente, también hay guías clínicas y protocolos que pueden estar más en la primera opción o más en línea con la segunda y tener diferencias. Lo cual es un problema a la hora de evaluar la práctica clínica, sobre todo dejando las decisiones de evaluación final en un no experto como es un juez, que a pesar de estar asesorado puede tener el importante sesgo que sufre la mayoría de la población de pensar que en medicina: cuanto más mejor...

Según la evidencia científica, ¿son mejores los médicos del grupo primero? En absoluto, aunque gran parte de la población crea que sí porque "me manda de todo, me receta todo y esta a la última con los nuevos fármacos y pruebas". Al final, en este grupo, los estudios demuestran que están produciendo muchas veces más daño como efectos adversos y tratamientos innecesarios derivados de un mayor intervencionismo en tratamientos y pruebas, que los que toman una postura más conservadora, y, además, son enormes derrochadores y dilapidadores de dinero público que todos pagamos, y contribuyen a que necesitemos pagar cada vez más impuestos e IVA para sostener el gasto.

El segundo grupo de médicos además de ser esforzados trabajadores para evitar efectos adversos al paciente y para sostener la sanidad pública, siendo mucho más éticos desde el punto de vista de la moral social que los primeros, resulta que están absolutamente desprotegidos por los jueces. Lo que los convierte directamente en heroes... y desgraciadamente, si los jueces siguen sentenciando a favor de ofrecer lo máximo, lo ultimo y lo más caro van en camino de desaparecer y que llegemos al estado en que todos los médicos sean estrictos administradores de medicina defensiva. Que no es la mejor medicina posible, ni por supuesto la más barata, sino la medicina que se hace pensando en no dejar ningún resquicio para que el juez te empapele y gastando todo lo más posible

En la última sentencia en esta línea se obliga a indemnizar con 50.000 € a un paciente que sufre trombosis venosa crónica tras una intervención de rodilla, a pesar de que era un efecto adverso posible, y así especificado en el consentimiento informado firmado por el paciente. En esté caso por no hace una ecografía dopler algo antes; lo que probablemente no hubiera cambiado significativamente el curso y tratamiento de la complicación.

Otra sentencia curiosa pero en otra línea condena al Servicio Navarro de Salud a pagar 125.000 € a la familia de una chica fallecida por vulnerar su derecho a la intimidad al tener fotografías en su historial clínico y estar su historial accesible a todos los facultativos del Servicio Navarro de Salud. 
Los que conocemos los Servicios de Salud sabemos que la historia clínica de los pacientes es confidencial, evidentemente, pero debe estar accesible a todos los facultativos por varios motivos: primero clínicos, luego formativos, los médicos pueden acceder para informarse de casos extraños para así ampliar sus conocimientos y también por motivos de investigación. Además el médico tiene la obligación de guardar la confidencialidad de todo lo que ve o lee en la historia y sólo puede usarlo a efectos de investigación de manera desagregada (datos numéricos o estadísticos) salvaguardando la identidad.
En la sentencia el tribunal hace varios juicios de valor que no tienen que ver con la práctica clínica e investigadora y el pensamiento racional científico, sino con usos y costumbres sociales que son meros juicios de valor subjetivos. Por ejemplo dice que 417 usuarios y 55 servicios son "muchos": muchos ¿por qué? ¿porque al tribunal le parece? ¿si es un caso extraño no es normal y hasta bueno que los médicos lo conozcan para saber detectarlo, tratarlo o prevenirlo y cuantos más mejor? Además dice que las fotografías de la paciente eran especialmente duras: evidentemente puede que sean especialmente duras para un no médico o para la población general, pero a dicho historial entraban profesionales sanitarios y para un profesional sanitario no hay fotografías especialmente duras, (los médicos hemos visto casi de todo) hay fotografías que te pueden ayudar a conocer la patología, fotografías de los efectos de la enfermedad: no son duras, son neutras desde el punto de vista científico técnico y ayudan al profesional a conocer y saber más. 
Además la paciente murió y se obliga a indemnizar ¡a la familia! por el daño moral que se les ha producido. O sea, que se ha producido un daño moral a los familiares porque las fotografías hayan sido vistas por médicos u otro personal sanitario, que lo que han hecho es tratar de salvarla o conocer mejor la enfermedad, pues dudo mucho que a un médico o enfermero le interese cotillear fotos, bastante ven todos los días... en todo caso esto es un tremendo juicio de valor y opinar de manera absolutamente subjetiva y moralizante que se ha hecho un daño a la familia por visionar dichas fotos de la historia.
La sentencia puede obligar a gastar más dinero para cambiar los protocolos de accesos a las historias y que sean sólo los médicos que traten a un paciente los que accedan a las historias; pero la medicina de hoy es absolutamente colaborativa y en cualquier momento un colega puede pedir la ayuda para un caso a otro; además te pueden ver multitud de médicos distintos en el Hospital, sobre todo en casos graves y complejos como este, con lo cual poner esa limitación es, además de engorrosa e impráctica, absolutamente inadmisible desde el punto de vista de la docencia e investigación médica, donde los historiales deben estar abiertos a cualquier médico acreditado como siempre ha sido legalmente, y guardando la oportuna confidencialidad. 

Por último otra sentencia absolutamente desafortunada es la de el Tribunal Superior de Justicia de Valencia (de nuevo, el mismo que el de la trombosis postartroscopia) que inhabilita durante dos años a una enfermera por poner un antitérmico y un suero sin estar pautado por el médico. Está sentencia la comenta muy acertadamente el blog La Enfermería frente al Espejo. Huelga decir de nuevo que esta práctica es común y razonable, sobre todo la administración del antitermico, si es sancionada así por nuestros jueces, lo que van ha producir es que también se empiece a practicar la enfermería defensiva que, junto a la medicina defensiva que ya hacen los facultativos, puede ser la puntilla para un sistema de salud cada vez más judicializado.

7 comentarios:

  1. Me permito incluir para la reflexión la reciente sentencia del TSJ que inhabilita a una enfermera por administrar un paracetamol supuestamente sin prescripción... si la regulación de las profesiones sanitarias realizada en la LOPS no acaba de implantarse ni respetarse en los tribunales... saldrá carísimo.

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  2. La sentencia es interesante puesto que parece deducirse de ella que la principal causa del fallo es la adminustración del suero que en esté caso estaría contraindicado por empeorar la hiperpotasemia

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  3. La clasificación medicos gastones corruptos versus medicos comprometidos con el gasto es muy didáctica pero no se si refleja totalmente la realidad. ¿en que grupo ponemos a los medicos que por miedo, falta de interés o motivación o simplemente de tiempo, no indican tratamientos o pruebas o derivan al paciente a otro servicio? El no hacer nada no significa siempre no hacer daño, también puede tener consecuencias muy negativas para la salud del paciente y por tanto para la economía del sistema sanitario. El médico más eficiente es el que indica lo justo, ni más ni menos, y definir que es lo justo no siempre es sencillo o está claro, ni tenemos evidencias para todo. Reducir la variabilidad de la práctica médica debería ser la primera aspiración, pero es dificil hacerlo cuando desde la dirección del sistema lo que se transmite al usuario final es que tiene derecho a todo y en todo momento, mientras que por detrás se presiona al médico para que no genere gasto, aunque sea pan para hoy y hambre para mañana.
    Respecto a la judicialización de la medicina, esto ya sucede desde hace tiempo en los USA, y hay estudios de las compañías aseguradoras que ponen de manifiesto que las denuncias se producen en una gran parte de los casos por mala o ausente comunicación del médico con la familia, no importa cuantas pruebas se hicieran.
    La pregunta sería ¿que quieren los sistemas de salud: medicos pensantes, artesanos, con tiempo y capacidad de decisión o medicos funcionarios obedientes como operarios en una fábrica, que se preocupen mas por los numeros? Mientras desde arriba se transmitan criterios políticos y arbitrarios poca implicacion y responsabilidad se generara en el personal sanitario, que por otro lado deberia hacer su propio examen de conciencia.

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    1. Parece que gracias a la crisis se intentan tomar medidas para racionalizar kas prestaciones y se ajusten a la evidencia. Creo que una asignatura pendiente es clarificar la legislación para que esté blindada contra la interpretación de los jueces es su aspectos fundamentales.
      Estoy de acuerdo que los fallos de comunicación son en gran medida inductores de denuncias.

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  4. Oporuna entrada, Carlos. Coincido con Juan en que habría que matizar un poco más la clasificación de los médicos respecto a su práctica clínica de gasto, pero a grandes rasgos es como dices. Más matizable me parece el comentario sobre la sentencia al Servicio Navarro de Salud. No podemos confundir los deseos con la realidad. Y ésta es que el respeto de la confidencialidad y del secreto profesional son muy mejorables en nuestros centros. Te daré una pista: los más desprotegidos son los propios profesionales sanitarios. Es más, si eres el gerente y te atienden en tu hospital, es probable que accedan a tu historia clínica otros compañeros por simple curiosidad. Y esto no es admisible. Otra cosa es que pagar 125.000 € a la familia de un fallecido por daños morales me parezca exagerado. La sanción debería haber sido obligar a Osasunbidea a poner los medios para mejorar en el tema, cosa fácil de objetivar y ciertamente más barato.

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  5. La sentencia obligará a tener más restricciones al acceso.

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